Среди неинвазивных методик МРТ и МРХПГ являются наиболее чувствительными методами в вопросах оценки перибилиарной анатомии, выявлении конкрементов без применения контрастных веществ. В случаях слабого или умеренного подозрения на литиаз проводится перед ЭРХПГ как дополнительная методика. МРХПГ дает возможность трехмерной реконструкции, визуализации всего дерева, в том числе интрагепатической его части. Кроме того, может проводиться лицам, перенесшим оперативное вмешательство, в то время как другие методики не могут быть использованы. Для проведения МРХПГ не всегда необходим контраст и седация. Метод не вызывает осложнений, дает возможность визуализации протоков проксимальнее и дистальнее места обструкции с 3D-реконструкцией.
МР МРТ холангиопанкреатография – это один из видов магнитно-резонансной томографии, с помощью которого можно получить подробное изображение желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и ее протоков, а также печени. Исследование проходит неинвазивно и в большинстве случаев помогает врачу максимально точно диагностировать заболевания панкреатической и гепатобилиарной систем.
В каких случаях применяется МРХПГ
- при обследовании желчного пузыря и желчных протоков, печени, поджелудочной железы и ее протоков для выявления воспалительных изменений, камней (кальцификатов), а также инфекций;
- при постановке диагноза, когда есть жалобы на боли в животе непонятной этиологии;
- при подозрениях на опухоль, а также для поиска возможных метастазов;
- непосредственно при лечении опухолевых заболеваний для контроля эффективности терапии и отслеживания динамики изменений;
- при подозрениях на травматическое поражение печени, желчных путей или поджелудочной железы;
- при планировании оперативного лечения желчевыводящей системы.
Следует добавить, что у пациентов с панкреатитами данное исследование помогает определить степень поражения органа. Еще один важный момент – определенные стадии кровоизлияния отчетливее видны именно на МРТ.
Одним из главных преимуществ холангиопанкреатографии является тот факт, что процедура гораздо менее травматична, чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭРХПГ – один из самых распространенных методов исследования панкреатической и гепатобилиарной систем грозит осложнениями при внутривенной седации, риском развития воспаления поджелудочной железы, перфорацией поджелудочной железы и желчных протоков. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии этих рисков нет.
Современное развитие клинической анатомии, физиологии и антропологии, а также рост заболеваемости хроническими болезнями печени и поджелудочной железы позволяют по-новому учитывать влияние вариантов строения билиарных и панкреатических протоков на особенности этих заболеваний. Несмотря на то, что большинство аномалий строения якобы не имеет клинического значения, однако уже сегодня ясно, что они могут способствовать застою желчи и панкреатического секрета, а следовательно, воспалению, формированию камней и новообразованиям. В случаях желчнокаменной болезни частота осложнений зависит от целого ряда факторов, в том числе и от того, насколько хирург до операции представляет себе анатомические особенности строения гепатобилиарной зоны у оперированного больного. Одной из причин этого является недостаточный объем информации, получаемой к операции как о вариантах строения желчного пузыря, так и об особенностях слияния внепеченочных желчных и панкреатических протоков. Таким образом, интерес морфологов и хирургов к прижизненным методам визуализации протоковой системы печени и поджелудочной железы объясняется желанием избежать неожиданностей во время операции и послеоперационных осложнений.
К их числу относятся малоинвазивные способы, такие как ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с возможностью бесконтрастной визуализации желчевыводящих и панкреатических протоков (магнитно-резонансная холангиопанкреатография, далее МРХПГ) как нельзя более подходит для решения этой задачи. В данной статье я не буду подробно останавливаться на инвазивных методиках, таких как эндосонграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
МРТ производится с обязательным применением Т2-взвешенных изображений в аксиальной и коронарной плоскостях, по показаниям - Т1-взвешенных изображений в аксиальной плоскости, с применением последовательностей с подавлением жира (особенно при исследовании поджелудочной железы), а также с использованием дизельных изображений. МРХПГ проводится с использованием последовательностей, взвешенных по Т2, демонстрирующих жидкость-содержащие желчные протоки в виде гиперинтенсивных структур.
МРХПГ – быстрый, неинвазивный, точный метод в исследовании билиарно-панкреатической системы, альтернативный ЭРХПГ.
Выбор методов изображения, как правило, напрямую зависит от клинической ситуации. И в таких случаях неоценимую помощь нам оказывает Американский Колледж радиологии (ACR) к разработанным критериям адекватности, на которых я остановлюсь позже.
Показания к МРХПГ
- холедохолитиаз (более 3 мм);
- злокачественные обструкции (уточнение характера билиарной гипертензии, выявленной при УЗИ);
- варианты нормы и аномалии развития (анатомия);
- постоперационные изменения (постхолецистэктомический синдром, особенно у больных с резидуальным холелитиазом);
- невозможность проведения или неудачная (несостоявшаяся) ЭРХПГ – непереносимость йодистых препаратов, наличие стриктур, ахалазии пищевода.
Как правило, в результате обструкции билиарного тракта имеет место желтуха.
Среди причин – конкременты, поствоспалительные и постоперационные стриктуры, злокачественные и доброкачественные опухолевые процессы. Роль способов визуализации состоит в определении уровня обструкции и, по способности, её предпосылки. Обструкции внепеченочных желчных протоков могут быть вызваны наличием конкремента общего желчного протока, склерозирующим холангитом, синдромом Миризи, злокачественной панкреатобилиарной опухолью. Полученная информация влияет на ход дальнейших лечебных мероприятий – проведение эндоскопического билиарного дренирования, чрезкожного чрезпеченочного билиарного дренирования или хирургического вмешательства.
Следует отметить, что если при УЗИ исследовании устанавливается непосредственно только факт обструкции, то при МРХПГ – уровень обструкции и, в большинстве случаев, ее причина. В определении обструкции чувствительность УЗИ метода составляет 55-95%, специфичность –71-96%, МРХПГ – чувствительность 74 –96%, специфичность –90-94% (Ann S.Fulcher et al, 1999).
По разработанному Американскому Колледжу радиологии (ACR) критериям адекватности МРХПГ показана в случаях слабого или умеренного подозрения (учет лабораторных данных - повышение уровня аланинаминотрансферазы в сыворотке крови более 60 ед. и аспартатаминотрансферазы свыше 44 ед., или временное; холедохолитиаз для диагностики расширения, диагностики обструкции, выяснение причин обструкции, диагностики обструктивного литиаза. Несколько подробнее о конкрементах.
Малые камешки имеют размер от 2 до 5 мм. Границей метода МРХПГ считается размер в 1.4 мм, что зависит от пространственного разрешения. При размерах камня менее 2 мм, как правило, нет расширения протока, поэтому МРХПГ и ЭСС в таких случаях может давать ошибочно отрицательные результаты. Однако, может обнаружить отек сосочка, косвенно свидетельствующий о прохождении камня.
При наличии высоких (четких) подозрений на ЖКХ – видимые камни ОЖП на УЗИ, расширение ОЖП более 10мм, наличие камней в желчном пузыре по данным УЗИ, пациентам показана ЭРХПГ, учитывая ее лечебный характер и возможность биопсии – своевременное проведение сфинктеротомии, дренирование. Кроме того, ЭРХПГ показана пациентам с четкими подозрениями на опухолевую обструкцию – наличие анамнеза, медленно прогрессирующий биологически или клинически холестаз.
Случаи негемолитической желтухи делятся на 2 категории – внутрипеченочный билиарный стеноз и механическая билиарная обструкция. В первом случае методы визуализации играют малую роль, поэтому в первую очередь исключается билиарная обструкция. Многие исследования показывают, что у 85% пациентов такое распределение может быть проведено по клиническим данным (возраст, конституция, боль, системные симптомы, признаки болезни печени, пальпированные образования в печени или пузыре) и биохимическим тестам. У пациентов с высокой вероятностью необструктивной желтухи обычно присутствует гепатоцеллюлярное заболевание (цирроз, гепатит) и, более редко, гемолитическая анемия или метаболическая недостаточность (болезнь Жильбера). Данные пациенты не нуждаются в визуализации, им показана биопсия печени.
Для пациентов с желтухой и острым болевым синдромом, имеющих в анамнезе ЖКБ по данным УЗИ, или хирургическое вмешательство по данному поводу, УЗИ является точным и неинвазивным методом для определения расширения внутрипеченочных протоков и общего желчного протока в воротах печени. ЭПХПГ наиболее чувствительна для определения желчных камней и эндоскопической сфинктеротомии в терапевтических целях. Если ЭРХПГ невозможна (у пациентов после гастроэнтеростомии) или в случае ее неуспеваемости, МРХПГ является наиболее чувствительным методом для определения билиарных камней. У пациентов с историей склерозирующего холангита, или при его подозрении, т.е. имеющих возможность гнойного холангита и его распространение при эндоскопическом вмешательстве, предпочтительна МРХПГ.
Данные МРХПГ сравнимы с таковыми при ЭРХПГ.
У пациентов с высоким риском злокачественной обструкции, имеющих признаки желтухи и ассоциированные симптомы (потеря веса, лихорадка и др.). Механическая билиарная обструкция определяется при УЗИ. Чаще всего ее причиной является опухоль поджелудочной железы, или она может быть вторичной при холангиокарциноме, и проявляться в виде проксимальной, дистальной или перипротоковой компрессии. МС КТ с контрастированием и мультипланарной реконструкцией наиболее чувствительна к обнаружению, и в 70%, для определения резектабельности опухоли. МРТ и МРХПГ также имеют следующие возможности, но используются реже. У пациентов с низкой предтестовой (первичной) возможностью механической обструкции, но имеющие подозрения, УЗИ или МРХПГ являются первичными обследованиями, поскольку удобны для пациента и не имеют осложнений.
У пациентов со средней вероятностью обструкции при стертой клинической картине выбор метода визуализации чаще ставится в зависимость от доминантных клинических симптомов. УЗИ является неинвазивным, достаточно точным методом, несомненно достойной кандидатурой, если единственным вопросом является наличие или отсутствие обструкции. В случаях, когда требуется оценка других органов, может использоваться либо МСКТ, либо МРТ. В случаях наличия аллергии на йодсодержащие вещества и невозможности проведения МСКТ, МРТ и МРХПГ является альтернативой.
ЭРХПГ является инвазивным и более дорогим, чем КТ и МРТ методом, и хотя чувствительна к определению опухоли, но не дает информации для стадирования опухолевого процесса. Морфологический диагноз может быть получен путем эндоскопии или пункции биопсии под контролем УЗИ. Для пациентов, которым планируется оперативное вмешательство, предоперативное дренирование путём ЭРХПГ не обязательно. Для пациентов, которым оперативное лечение не планируется, подходит эндоскопическое или чрезкожное чрезпеченочное дренирование. У пациентов с подозрением на злокачественную билиарную обструкцию и отрицательных или неубедительных данных КТ и МРТ, может быть проведена ЭРХПГ с эндосонографией для визуализации и цитологического диагноза.
Острый панкреатит
Постановка диагноза основана на клинико-лабораторных данных. Основным методом диагностики остается МСКТ с внутривенным контрастированием для оценки состояния поджелудочной железы и сопутствующих осложнений – некроза, наличия жидкости, состояния сосудистых структур. МРТ и МРХПГ являются альтернативой МСКТ, особенно для пациентов, которым противопоказано контрастирование йодсодержащими препаратами. Так как значительная часть пациентов молодежи, возможна замена на МРТ. Особенно важна роль МРТ в оценке перипанкреатических структур. Сосудистые осложнения, такие как псевдоаневризм, венозный тромбоз хорошо визуализируются методом МРТ. Иногда необходимость задержки дыхания противопоказана в связи с тяжестью состояния. Основными признаками острого панкреатита являются увеличение объема железы, гетерогенность контрастирования и перипанкреатическое воспаление.
Особое место занимает диагностика проточного некроза и так называемого отключения главного панкреатического протока. Срок с 1996г. применяется в хирургии, гастроэнтерологии и радиологии. Это анатомическая ситуация, когда отсутствует связь между живой секретирующей тканью железы и гастроинтестинальным трактом из-за отключения (недостаточной проходимости) главного панкреатического протока. Изолированный сегмент железы продолжает продуцировать секрет, не имеющий возможности дренирования в кишечнике. В результате образуется хроническая фистула, не разрешающаяся при применении консервативных дренажных средств. В данном случае возможности визуализации МРТ значительно превосходят МСКТ. Кроме того, традиционным методом выбора являются ЭРПХГ и эндосонография (ЭСГ).
Хронический панкреатит
Заболевание, характеризующееся прогрессивными и необратимыми структурными изменениями, в результате перманентного ухудшения экзо и эндокринной функции. Золотым стандартом диагностики является ЭРХПГ. В диагностике хронического панкреатита визуализация имеет важное диагностическое значение. Расширение главного панкреатического протока при распространенном хроническом панкреатите является главной патологической находкой. В случаях хронического панкреатита с умеренными патологическими изменениями для постановки диагноза важна точная визуализация неравномерно расширенных ветвей панкреатического протока. Эти изменения можно определить с помощью ЭРХПГ или МРХПГ с использованием секретина. В исследованиях Tohoky University Hospital Sendai, Japan (1997–2000) чувствительность, специфичность и точность МРХПГ в определении патологии составила 88%, 98%, 91% соответственно. Совпадение между МРХПГ и ЭРХПГ в оценке расширения протока составило 83-92%, 70-92% – в случаях сужения, 92-100% – в случаях дефекта наполнения (Takehara et al). Специфичность в оценке состояния главного панкреатического протока при МРХПГ составила 100%, но дала низкую чувствительность в оценке ветвей – 76%. Ограничивает применение МРХПГ невозможность оценки нерасширенных протоков, а также визуализации мелких конкрементов. Ветви менее 1 мм в диаметре МРХПГ не в состоянии визуализировать. В визуальной и качественной оценке состояния главного панкреатического протока МРХПГ выше, чем ХПГ. Сочетание традиционной МРТ и МРХПГ значительно повышает диагностический потенциал этого метода по сравнению с ЭРХПГ, так как позволяет не только изучить состояние протоков билиарнопанкреатической системы, но и оценить паренхиму самой поджелудочной железы и близлежащие органы и структуры. На МРХПГ обструкция желчного протока имеет конусообразный вид с постепенным сужением просвета холедоха на уровне его интрапанкреатической части, причем визуализация измененной части холедоха прослеживается на всем протяжении головки поджелудочной железы. Реже интрапанкреатическая часть холедоха визуализируется в виде отдельных узких фрагментов. Хорошо визуализируются кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Аномалии проток
ЭРХПГ - стандарт в формировании изображений панкреатобилиарной системы из-за высокого разрешения и преимущества возможности терапевтического вмешательства. Особенно полезна в оценке изменений боковых протоков поджелудочной железы как раннего признака хронического панкреатита. МРХПГ – как альтернативный метод при невозможности проведения, для оценки распространения процесса, неравномерности сужений, выявления конкрементов и псевдокист.
Опухолевые заболевания поджелудочной железы
Аденокарцинома поджелудочной железы является четвертой по частоте причиной смерти от рака, составляет около 20% всех заболеваний поджелудочной железы. Высокое тканевое разрешение при опухолях, не выходящих за пределы органа, является прерогативой МРТ. Кроме того, возможность обнаружения метастазов, особенно в сальник и брюшину; оценка лимфоузлов и инвазия сосудистых структур Те же возможности и у МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.
МРХПГ признаки заболевания включают расширение диаметра протока, синдром двойного протока и наличие образования. При опухолях головки железы обструкция общего желчного протока выглядит как резкое уменьшение просвета эктазированного холедоха в виде типичной «культы» на фоне его интрапанкреатической части, в отличие от более постепенного сужения при доброкачественных процессах. Внутрипеченочные желчные протоки резко расширены и извилисты. Опухоли большого дуоденального соска, в особенности маленьких размеров, представляют трудности для МРХПГ. В таких случаях основным методом является ЭРХПГ, особенно его возможность получить четкую макроскопическую картину ампулы и получение биопсийного материала. В большинстве случаев визуализируется большой сосочек на аксиальных и коронарных сканах. Увеличение ампулы фатерового соска неспецифично и может быть обусловлено воспалительным процессом.
Холангиокарцинома
Дифференцируется с помощью УЗИ и КТ. МРХПГ используется для оценки распространения опухолевого процесса. Возможности ЭРХПГ ограничены в случаях образований за воротами печени. Множественные стенозы, изолирующие сегментарные протоки, затрудняют их картирование, в связи с чем усложняется и их канюлирование. Кроме того, расширение протоков проксимальнее места стеноза связано с высоким риском сепсиса. Главное преимущество МРХПГ в ее неинвазивности с последующей трехмерной реконструкцией билиарного дерева, позволяющей эффективно планировать лечебные мероприятия. Большинство холангиокарцинов нерезектабельно к моменту диагностики, так как распространяются за ворота печени на печеночные протоки. МРХПГ неинвазивно показывает распространенность поражения.
Подготовка – за 6-8 часов до процедуры нельзя употреблять пищу, можно только пить воду без газа. Перед обследованием нужно очистить кишечный тракт.
Противопоказания
Сделать записаться пройти МРТ холангиографию в Хмельницком можно в медицинском центре МРТ КТ «Ультрадиагностика». Мы ждем Вас по адресу: г. Хмельницкий, ул. Каменецкая 76 (возле Филармонии, помещение старого роддома) и г. Хмельницкий ул. Пилотская, 1 (на территории Хмельницкой областной больницы).
