Показания к проведению КТ легких
- диагностика коронавируса, ковыда, коронавирусной болезни 2019 (СOVID-19) - Приказ 552 МЗ;
- диагностика пневмонии, абсцесс легких, плеврит, эмпиема плевры, медиастинит, перикардит и т.д.
На 4-5 день болезни Ковида, Коронавируса, несмотря на превентивное лечение, нужно сделать КТ Компьютерную томографию легких! НЕ РЕНТГЕН, НЕ УЗД И НЕ ФЛЮОРОГРАММУ – их диагностическая ценность при ковидной пневмонии минимальна, а КТ Компьютерную томографию рЛЕГЕНИЙ! КТ Компьютерная томография позволяет определить объем поражения легких, степень тяжести и стадию ководной пневмонии, что прямо влияет на тактику лечения!
Диагностика коронавирусной болезни «коронавируса» должна быть основана на клинических данных и результатах КТ компьютерной томографии легких, которые достаточно патогномоничны для постановки диагноза «профессор Александр Кухарчук».
Рентгенологические признаки COVID-19
КТ ОГК имеет большое значение при диагностике COVID-19, мониторинге терапевтической эффективности и оценке готовности пациентов к выписке. КТ с высоким разрешением крайне желателен. Портативный рентген грудной клетки полезен для тяжелобольных пациентов, которые неподвижны. КТ для базовой оценки пациентов с COVID-19 обычно проводится в день приема или если идеальная терапевтическая эффективность не достигнута, его можно повторно проводить через 2-3 дня. Если симптомы стабильны или улучшаются после лечения, то КТ грудной клетки можно переработать через 5 - 7 дней. Ежедневные рутинные портативные рентгенограммы грудной клетки рекомендуются критически больным.
COVID-19 на ранней стадии часто представляет мультифокальные пятнистые тени или картину разбитого стекла, расположенные на периферии лёгкого, субплевральном участке и обеих нижних долях на КТ грудной клетки. Длинная ось поражения большей частью параллельна плевре. Утолщение междолевой перегородки и внутридолевое интерстициальное утолщение, которое называется "паттерн бешеной брусчатки", наблюдается при некоторых картинах битого стекла. В небольшом количестве случаев могут выявляться солитарные, локальные поражения или узловые поражения, распределяемые в соответствии с бронхом с изменением непрозрачности битого стекла. Прогрессирование болезни обычно происходит в течение 7-10 дней с увеличением плотности поражений по сравнению с предыдущими изображениями и консолидированными поражениями с признаком воздушной бронхограммы. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее увеличение консолидации, при этом вся площадь легких демонстрирует затемнение, которое известно как "белое легкое". После облегчения состояния картина битого стекла может полностью отсутствовать, а некоторые консолидационные поражения оставят фиброзные полосы или субплевральную ретикуляцию. Пациентов с множественным лобулярным поражением, особенно тех, у кого поражения обширны, следует наблюдать за обострением заболевания. Тех, кто имеет типичные признаки КТ, следует изолировать и проводить постоянные тесты на выявление нуклеиновой кислоты, даже если тест на нуклеиновую кислоту SARCoV-2 отрицательный.
Характерні ознаки COVID-19 на знімках КТ
Характерные признаки COVID-19 на снимках КТ
Рис. 1, Рис. 2: очаговые субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла»;
Рис. 3: узлы и очаговая экссудация;
Рис. 4, Рис. 5: многоочаговые уплотнения на пораженных участках;
Рис. 6: диффузные уплотнения, «белое легкое».
Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний индустриального общества.
В США ежегодно регистрируется от трех до шести миллионов случаев заболевания пневмонией. В нашей стране, по оценкам врачей, примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. В индустриально развитых странах пневмония занимает шестое место среди причин общей смертности и первое в ряду летальности при инфекционных заболеваниях. Во всем мире увеличивается уровень заболеваемости внутрибольничной (назокомиальной) пневмонией, распространенность этой формы составляет от 0,5 до 1,0% от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары. Все это заставляет отнести данное заболевание к самым актуальным проблемам медицины.
Распознавание пневмоний по данным клинического и традиционного рентгенологического исследований нередко представляет значительные трудности. Да, по данным медицинских исследований, гиподиагностика пневмоний составляет от 2 до 33%, в то время как гипердиагностика может достигать 1636%. Особенно велико количество диагностических ошибок при обследовании. Во многом это связано с неправильной интерпретацией данных рентгенологического исследования, а также грубыми методическими ошибками в его проведении. В этих условиях растет интерес к новым методам диагностики пневмонии, в частности, к компьютерной томографии (КТ).
Серьезной проблемой клинической пневмонии затяжного течения, частота которых увеличивается как в нашей стране, так и за рубежом. Только у 25% больных пневмония полностью разрешается в течение 3-4 недель. Затяжное течение заболевания отмечается у 15-28% пациентов.
Обычно понятие организующей пневмонии встречается только в определении некоторых интерстициальных заболеваний легких, а именно криптогенной организующей пневмонии и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией. Данное название обозначает довольно частые реактивные изменения, развивающиеся в легких в ответ на воспаление инфекционного или иного характера. От очаговых пневмоний эта болезнь отличается наличием в бронхиолах признаков как повреждения, так и восстановления. Ограниченный процесс с преобладанием организации над восстановлением нормальной структуры легочной ткани получил название фокальной организующей пневмонии. Патогистологические и морфологические изменения, происходящие при этом заболевании, и отражение этих процессов на изображениях, полученных при компьютерной томографии, отличия от других причин затяжного протекания воспалительного процесса в легких недостаточно освещены в медицинской литературе.
Компьютерная томография высокого разрешения обладает большими возможностями в выявлении характерных признаков организующей пневмонии в диагностике и дифференциальной диагностике данного патологического состояния по сравнению с традиционной рентгенографией.
Диагностическая информативность компьютерной томографии высокого разрешения и рентгенографии достоверно различается в выявлении организующей пневмонии. Показатели общей чувствительности составляют 94,1% и 86,7% соответственно.
Компьютерная томография высокого разрешения имеет высокую эффективность в дифференциальной диагностике организующей пневмонии от других патологических состояний по результатам биопсии (чувствительность – 91,3%, специфичность – 96,5%, ценность положительного выражения – 95% и общая точность – 94,3).
Пациентам с подозрением на пневмонию по данным клинического обследования при несоответствии клинической и рентгенологической картины заболеваний легких показано проведение компьютерной томографии высокого разрешения.
Пациентам с диффузными заболеваниями легких, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническими обструктивными заболеваниями легких, а также больным после лучевой терапии рекомендуется проведение компьютерной томографии высокого разрешения органов грудной клетки при любых поражениях бронхолегочной системы.
Отсутствие ожидаемого эффекта антибактериальной терапии у пациентов с внебольничными пневмониями является показанием для проведения компьютерной томографии высокого разрешения.
Роли КТ-обследования больных с внегоспитальной пневмонией в ургентных случаях
Трудность диагностики и мало полученных результатов обследования – основная проблема, с которой сталкиваются врачи при оказании неотложной помощи. Внегоспитальная пневмония (ПГП) – одна из таких клинических ситуаций. Врач неотложной помощи должен учесть ряд жалоб больного и оценить его общее состояние, данные клинического и рентгенологического обследований, прежде чем высказать свое предположение по поводу диагностического заключения. Особенно тревожная ситуация возникает при подозрении у больного такого состояния, как ПГП, сопровождающееся высокой заболеваемостью, развитием опасных осложнений и высокой смертностью.
Одним из частых препятствий, препятствующих своевременному и точному диагнозу, является низкая специфичность такого распространенного лучевого метода визуализации, как рентгенография органов грудной клетки. Недавно опубликованы результаты проведенного сравнительного анализа предварительного рентгенологического обследования и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки больных с клиническим подозрением ПГП, где подтверждена высокая частота видоизмененного предварительного заключения после КТ-обследования. Эти выводы свидетельствуют о более высокой достоверности выявления больных с ПГП при КТ-обследовании и нашли подтверждение в дальнейшем во многих публикациях. Однако в этих сообщениях речь идет лишь о более высокой эффективности КТ-обследования по сравнению с традиционным рентгенологическим при определении пневмонического очага без выяснения причин, оказывающих влияние на трактовку полученных результатов в зависимости от квалификации врача.
Целью проведенного исследования явилось изучение, как и какие признаки КТ-обследования органов грудной клетки влияют на своевременность и достоверность выявления ПГП врачами отделений экстренной помощи в зависимости от квалификации и опыта врача, а также значение полученных результатов для выбора дальнейшей лечебной тактики. При этом авторы исследования произвели коррекцию полученных результатов с учетом существующего алгоритма обследования, предусматривающего референтное рентгенологическое обследование пациентов с ПГП как стандартное.
Объект и методы исследования
Данные представлены материалами обследования больных (всего 319) с вероятным диагнозом ПГП, выполненным КТ-исследованием органов грудной клетки в 2011–2013 гг. в четырех медицинских учреждениях Университетских клиник Парижа. В обследование были привлечены пациенты отделения неотложной помощи больницы в возрасте ≥18 лет с подозрением на развитие воспаления легких с первичным диагнозом дежурного врача с имеющимся рядом клинических проявлений: повышенная потливость, ощущение жара, ломота в теле, температура тела ≥38 или <36 °С и признаки острого заболевания. Должен быть имеющимся хотя бы один из приведенных симптомов: сухой кашель, кашель с мокротой, одышка, боль в груди, характерная аускультативная картина. Для расширения возможности вовлечения в обследование пациентов с «нормальной» картиной рентгенологического обследования органов грудной клетки ориентиром служила клиническая картина, которая соответствовала вышеприведенным клиническим признакам и воспринималась как возможный диагноз ПГП.
Анализ качества диагноза проводили, сравнивая первичный диагноз после осмотра врача отделения неотложной хирургии с заключением группы экспертов в составе врача-инфекциониста, пульмонолога и рентгенолога. Экспертное заключение предполагало анализ всех данных о больном, включая КТ-обследование без учета предварительного заключения, представленного врачом отделения неотложной помощи (слепым методом). Диагноз «внегоспитальная пневмония» формулировался ретроспективно на основании шкалы Ликерта. Такая методика обеспечивала высокий уровень экспертного заключения и позволяла определить эффективность КТ-обследования как визуализирующего метода для ургентного применения у больных с подозрением на ПГП, а также качество первичного диагноза врача отделения неотложной помощи в зависимости от стажа работы.
Результаты
Доля пациентов, у которых после КТ-обследования изменился предварительный диагноз и, соответственно, лечебная тактика корректировалась, среди тех, кого предварительно осматривали менее опытные врачи (стаж работы ≤10 лет), по сравнению с более опытными коллегами, составляла 123 (54,2%) из 227 по сравнению с 37 (40) (р=0,02). Однако доля пациентов, у которых предварительный диагноз полностью отличался от полученного после КТ-обследования, требовавшего качественно другого лечения, была примерно одинакова среди опытных и менее опытных врачей - 18 (7,9%) из 227 пациентов против 10 (10,8%) из 92 пациентов соответственно (р=0,40). Однако менее опытные врачи после получения КТ-вывода обнаружили более гибкую позицию относительно изменения предыдущей лечебной тактики или принятия окончательного решения, которые нуждались в назначении/отмене антибактериальной терапии или неотложной потребности в госпитализации, чем это делали более опытные врачи — 82 (36,1%) из 202 пациентов. (р=0,01). В то же время, необходимость проведения КТ-обследования в связи с высоким подозрением развития ПГП и несоответствия выводу предыдущего рентгенобследования высказали обе группы врачей, а их предварительный диагноз совпадал с заключением экспертной группы с высокой корреляцией с «эталонным» диагнозом (k=0,091,07,07,004,001,04 k=0,082, 95% ДИ 0,033–0,131 соответственно).
Вывод
Как свидетельствуют результаты исследования, дополнительная клинико-инструментальная информация может оказывать существенное влияние на окончательный вывод и лечебную тактику. Доказано, что для принятия заключительного решения при установлении диагноза (в описанном случае - ПГП) для большинства врачей скорой помощи решающее значение имел вывод КТ органов грудной клетки и его интерпретация. Причем врачи с меньшим клиническим опытом проявили большую гибкость для коррекции своего предварительного вывода и изменения лечебной тактики, что, однако, не проявило их меньшей профессиональной подготовленности, но доказывало их более высокую заинтересованность в объективизации клинической ситуации в связи с меньшим весом личного опыта. Кроме того, уровень опыта врачей по неотложной помощи необходимо учитывать при обучении на курсах повышения квалификации и усвоении навыков новых медицинских диагностических методик при осмотре пациентов в ургентном порядке.
